| ※このページをプリントアウトして御記入いただくか、同内容を白い紙に御記入いただいてFAXしてください。FAX番号は 042-655-0732 |
| 希望商品 | 商品ページ（カテゴリ）と商品名を記入ください（例：オナホール/ハニーラブキューティ） |
| 商品1 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品2 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品3 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品4 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品5 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品6 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品7 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品8 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品9 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| 商品10 | 商品ページ（ ）/商品名（ ）/個数（ ）個 |
| お名前 |
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| 郵便番号（７桁） |
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| 住所（送り先） |
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| 電話番号 |
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| 時間指定（○をつけてね） |
指定なし ・ １０〜１２時 ・ １１〜１３時 ・ １２〜１４時 １３〜１５時 ・ １４〜１６時 ・ １５〜１７時 ・ １６〜１８時 １７〜１９時 ・ １８〜２０時 ・ １９〜２１時 ・ ２０〜２２時 |
| 着日指定 | ご希望の着日を書いてください （ 月 日 ） |
| お届けの際の商品名 | ( パソコン部品 ・ 雑貨 ・ 化粧品 ）として送る |
| どこで当店を知りましたか？ |
お答えいただくとミニローションプレゼント （ ） |
| 備考欄 |
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| お支払い・お届け指定 | 代金引換 銀行振込 局留め 佐川営業所留め |
| 郵便局名（局留めの場合） |
（例：○○県○○市○○郵便局） |
| 営業署名（佐川留めの場合） |
（例：○○県○○市○○店） |
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